Suomen Akatemian ja Helsingin yliopiston rahoittaman VOIS-tutkimushankkeen Elina Weiste ja Melisa Stevanovic vierailivat Sosiologipäivillä 12.3.2021 esittelemässä Joint decision-making in mental health: An interactional approach (Lindholm, Weiste & Stevanovic, 2020) teostaan. Kirjassa paneudutaan osallisuuden, osallistumisen sekä osallistamisen pyrkimysten kietoutumista hienovaraisiin vallan ja asiantuntijuuden neuvotteluihin erilaisissa mielenterveyshoidon palvelutilanteissa. Teoksen tavoitteena on asiakkaiden päätöksentekoon osallistumista rohkaisemaan (tai estämään) pyrkivien vuorovaikutuskäytäntöjen näkyväksi tekeminen. Kommentoijana esityksessä toimi sosiaalipsykologian alan tutkijatohtori Miira Niska.
Mielenterveyden häiriöihin liittyy monenlaisia osallisuuden haasteita, mutta tässä teoksessa osallisuutta tarkastellaan nimenomaan yhteisen päätöksenteon näkökulmasta. Miten päädyitte kokoamaan kirjan, jossa tarkastellaan juuri kysymystä yhteisestä päätöksenteosta?
Melisa: Kiinnostus päätöksenteon näkökulmaan pohjautui siihen, että vaikka useassa tapauksessa tarkastellessa mikrotason vuorovaikutusilmiöitä, on niiden yhteys yhteiskunnan isoihin rakenteisiin vaikeasti havaittavissa, päätöksenteossa seuraamuksellisuus on voimakkaammin läsnä kuin arkipäiväisessä keskustelussa. Lisäksi vuorovaikutuksessa tehdyt päätökset voivat osaltaan tuottaa kauaskantoisiakin seurauksia yksilön elämälle. Päätökseen osallistuminen on myös demokraattisen osallistumisen ydin.
Elina: Lisäksi kliinisen mielenterveystyön näkökulmasta tiedostetaan laajalti yhteisen päätöksenteon olevan yhteydessä hoidon tuloksiin, sen vaikuttaessa myönteisesti muun muassa hoitoon ja lääkitykseen sitoutumiseen, asiakkaan kokemaan tyytyväisyyteen sekä hoitajan kanssa kehittyvään suhteeseen. Yhteisellä päätöksenteolla voi siis olla kauaskantoisia seurauksia ja merkityksiä myös kliinisen työn näkökulmasta. Näin ollen pyrimme myös kontribuoimaan mielenterveystyön maailmaan lisäämällä omalta osaltamme ymmärrystä yhteiseen päätöksentekoon vaikuttavista tekijöistä.
Useissa luvuissa tuli esiin dilemma vuorovaikutustilanteen agendan ja kuntoutujan osallistamisen välillä. Erityisen selvästi niissä luvuissa, joissa käsiteltiin asiakkaan tai potilaan esittämää vastustusta, eli asiakas tai potilas osallistui päätöksentekoon vastustamalla asiantuntijan ehdotusta. Miten näette tämän asiantuntijuuden ja tasa-arvon dilemman terveydenhoidossa? Onko tämä dilemma jotenkin ratkaistavissa? Miten se tulisi huomioida?
Elina: Agendan eteenpäin viemisen ja kuntoutujan osallistamisen välinen jännitteisyys oli etenkin tällaisissa ryhmäkuntoutusaineistoissa voimakkaasti läsnä. Tämä on myös perustavanlaatuinen ohjauksen dilemma: kokoontumisilla on useassa tapauksessa jokin tehtävä tai syy, ja ohjaaja on velvollinen huolehtimaan siitä, että tehtävä tulee tehdyksi. Toisaalta erityisesti näissä aineistossa ohjaajien toisena tehtävänä on ollut saada asiakkaat mukaan osallistumaan tekemiseen, joka saattaa johtaa siihen, että tehtävät ikään kuin kilpailevat keskenään. Tällöin ohjaajan kannustaessa ja kutsuessa asiakkaita osallistumaan, saattaa seurauksena olla, että asiakkaat kyllä osallistuvat, mutta tavoilla, jotka eivät välttämättä vie tavoiteltua tehtävää eteenpäin, jolloin ohjaajan kannalta tilanne on kovin dilemmaattinen.
Melisa: Toisaalta on myös vuorovaikutustilanteita, joissa asiantuntijatieto on vahvasti keskiössä, jolloin vastustaminen on myös sisällöllisesti ongelmallista. Tällöin syntyy dilemma liittyen siihen, kuinka paljon voidaan pakottaa ylhäältä päin tiettyjä asioita asiakkaalle ja toisaalta, kuinka paljon voidaan osallistamisen nimissä antaa periksi. Haasteena tässä on kuitenkin se, kuinka asiakasosallistujat saadaan omaksumaan tai suostumaan johonkin heille tosiasiallisesti hyvään asiaan siten, että he kuitenkin toimisivat agentiivisesti ja tietyllä tavalla voisivat vastustaa asiantuntijan agendaa kuitenkaan heittämättä sitä hyvää päätöstä pesuveden mukana. Tämä dilemma ei siis ole ratkaistavissa poistamalla vastustusta, sillä on vain hyväksyttävä, että vastustus on osa agentiivisuutta. Sitä tulisi kuitenkin pyrkiä kanavoimaan siten, että vastustamisen ei tarvitsisi tarkoittaa hyvien päätösten tekemättä jättämistä.
Kirjan useassa luvussa esitellään tutkimusta, jonka aineisto on peräisin Klubitaloilta, eli kolmannen sektorin yhteisökuntoutuksen kontekstista. Kirjassa tulee hyvin esiin se, että Klubitalojen toiminta on lähtökohtaisesti sitoutunut tasa-arvoon ja yhteiseen päätöksentekoon. Kirjan tutkimukset kuitenkin osoittavat, että tässä yhteisessä päätöksenteossa on jännitteitä eivätkä päätökset aina ole aivan yhteisiä. Tuliko tämä teille yllätyksenä vai osasitteko odottaa tämän suuntaisia ongelmia?
Melisa: Siinä mielessä ei tullut yllätyksenä, että yhteinen päätöksenteko itsessään on kovin haasteellista. Klubitalon henkilökunnan kanssa käydyissä keskusteluista korostettiin yhteisen päätöksenteon tärkeyttä, mutta todellisuudessa päätöksen tekeminen yhteisesti voi kuitenkin olla paljon vaikeampaa.
Elina: Myös myöhemmin kerätyn fokusryhmähaastatteluaineiston havainnot vahvistivat käsitystä siitä, että ideologiat ovat monella tavalla ristiriitaisia käytännössä tapahtuvien toimien kanssa. Ihmiset toki monessa tilanteessa ajattelevat toimivansa eri tavalla kuin mitä he käytännössä tekevät, joten tämä ei ole välttämättä mitenkään poikkeuksellista.
Kirjassa käsitellään yhteistä päätöksentekoa myös muun muassa psykiatrin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa, toimintaterapiassa ja kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa. Minkälainen tunne teille toimittajina syntyi, ovatko yhteisen päätöksenteon ongelmat eri konteksteissa erilaisia vai samanlaisia?
Elina: Kontekstien puolesta tilanteet olivat toki poikkeavia esimerkiksi sen suhteen, kuinka seuraamuksellisia päätökset olivat. Sillä, että päätetäänkö asiakkaan lääkityksestä vai päivän ruoasta, on merkittävä päätöksentekoon vaikuttava ero. Yhtenä eri konteksteissa näyttäytyvänä yhteisenä tekijänä voi kuitenkin mainita sen, että mitä enemmän ammattilainen ottaa tilanteen omiin nimiinsä sanellen asiakkaalle mitä pitää tehdä, tuntuu se kutsuvan asiakkaalta aktiivisempaa vastarintaa.
Melisa: Monissa näissä konteksteissa on myös havaittavissa erilaista epäsymmetriaa, mutta ne voidaan karkeasti jakaa sen tyyppisiin, joissa oleellista on saada asiakas hyväksymään tietty asia, ja jollain lailla reguloida sitä, että tätä asiaa ei liikaa pusketa ammattilaisena. Toisaalta on myös se epäsymmetria, jossa ei ole niin väliä, mikä se päätös on, mutta pitäisi saada jotain osallistamista aikaiseksi.
Kaikissa teoksessa esitellyissä tutkimuksissa on vahvasti keskustelunanalyyttinen ote, eli tarkastelun keskiössä ovat vuorovaikutuskäytännöt, joilla päätöksentekoon osallistumista tuetaan, mutta myös torjutaan. Keskustelunanalyysia on kritisoitu siitä, että sen avulla on lähtökohtaisesti hankalaa tarttua yhteiskunnallisiin ongelmiin, kuten nyt mielenterveysongelmiin liittyvään syrjäytymiseen. Miten vastaisitte tällaiseen kritiikkiin?
Melisa: Se kuinka syrjäytymisen kaltainen ilmiö pystytään paikantamaan yksittäiseen vuorovaikutustilanteeseen, on tietenkin haasteellinen kysymys. Toisaalta on kuitenkin mahdollista etsiä pieniä vuorovaikutusmekanismeja, joita oletettavasti esiintyy useassa ihmisen elämän kontekstissa. Esimerkiksi jos yksilön ääni ei missään tilanteessa tule kuulluksi, on näistä tilanteista havaittavissa tekijöitä, jotka voivat mahdollisesti olla yhteydessä syrjäytymiseen. Toisin sanoen, koko prosessia ei pystytä kuvaamaan, mutta pystymme tarkastelemaan vuorovaikutuksessa tapahtuvia keskeisiä mekanismeja.
Toinen oleellinen näkökulma siihen, miten keskusteluanalyysi pystyy keskustelemaan isommista asioista, on se, että muun muassa eri alojen ammattilaisilla on erilaisia ideologioita, kuten esimerkiksi osallistamisen ja yhteisen päätöksenteon ideologia, jotka ohjaavat käyttäytymään vuorovaikutustilanteissa tietyin tavoin. Keskustelunanalyysi mahdollistaa tilanteiden, joissa ammattilaiset orientoituvat jollakin tavalla epärealistisesti ideologiaansa, osoittamisen ja tarkastelun. Esimerkiksi, kun yksilö ilmaisee passiivista vastarintaa päätökseen, mutta hänellä ei välttämättä ole kompetenssia tuoda erimielisyyttä rakentavalla tavalla esiin, esimerkiksi voimakkaan osallistamisen ideologia saattaa johtaa vastentahtoiseen suostumukseen. Mikäli passiivinen vastarinta olisi havaittu ja sitä olisi kunnioitettu, olisi myös tulos voinut olla rakentavampi. Toisin sanoen, epärealistiset vuorovaikutusideaalit saattavat johtaa päinvastaisiin tuloksiin kuin alkuperäinen tarkoitus. Siinä mielessä voimme kontribuoida myös isompiin kysymyksiin.
Elina: Asiakasosallisuus on myös sosiaalialan ja terveydenhuollon megatrendi tässä ajassa sekä samalla pitkäaikainen kulttuurimuutos. Keskustelunanalyysin keinoin voidaan myös osaltaan kontribuoida siihen, että tehdään ymmärrettäväksi sitä, millä tavalla asiakkaan roolin muutos näkyy yksittäisissä palvelukohtaamisissa ja minkälaista käsitystä se rakentaa todellisista osallistumisen mahdollisuuksista.
Minkälaisen viestin haluaisitte lähettää mielenterveyskuntoutuksen parissa työskenteleville henkilöille? Millaisia asioita vuorovaikutuksessa kannattaa huomioida?
Elina: On hyvä tulla tietoiseksi ja herkistyä näkemään niitä vuorovaikutustilanteita. Esimerkiksi jos huomaa asiakkaan passiivisen vastarinnan, olisi tärkeää ymmärtää, että se on todellisuudessa hienovarainen tapa, jolla ihmiset vuorovaikutuksessa vastustavat ehdotusta ilman, että tarvitsee tehdä sosiaalisesti uhkaava teko, jossa aktiivisesti asetutaan erimielisiksi. Ammatillisen vuorovaikukseen liittyvä reflektiivisyys ja herkkyys ovat siis tärkeitä kehityksenkohteita.
Melisa: Lisäksi on tärkeää tiedostaa se, että asiat ovat useassa tapauksessa dilemmaattisia. Emme voi koskaan olla varmoja, että tietty toimi tai käytänne on juuri oikea tapa toimia. Lisäksi, vaikka vuorovaikutusilmiöitä on tärkeä tarkastella ja tulla metatasolla tietoiseksi näistä asioista, vuorovaikutustilanteessa on kuitenkin heittäydyttävä intuitiivisesti keskusteluun, eikä ryhtyä analysointiin itse tilanteessa. Ammattilaistenkin tulisi siis olla itselleen armollisia tässä suhteessa.
Kirjan voit hankkia täältä tai olemalla sähköpostitse yhteydessä kirjan toimittajiin.
Tekstin on kirjoittanut Henri Nevalainen ja se perustuu Joint decision-making in mental health: An interactional approach (Lindholm, Weiste & Stevanovic, 2020) teokseen, jota esiteltiin Sosiologipäivillä 12.3.2021.
